Modulo di iscrizione al corso Piani di emergenza ed evacuazione

Iscrizione al corso Piani di Emergenza ed Evacuazione. Aggiornamento per RSPP e ASPP. 3 (Rif. PA 2019-17133, Progetto 03, Edizione 04, autorizzato dalla regione Emilia Romagna tramite DD 12540 del 29/06/2022)

Cognome

Nome

Data di nascita

Comune e provincia di nascita

Sesso
MaschioFemmina

Residenza (Via/Piazza, CAP, Comune e Provincia)

Titolo di studio

Telefono / Cellulare

Mail del partecipante

Ruolo del partecipante

Indicare la sede di svolgimento del corso
VIDEOCONFERENZAModenaBologna

Indicare la data di avvio del corso

Indicare il livello di rischio del corso
BASSOMEDIOALTO

Quota di iscrizione

Modalità di pagamento
BonificoRi.Ba.

IL PAGAMENTO SARA’ DA PERFEZIONARE ALLA CONFERMA DI PARTENZA DEL CORSO, RICEVUTA PER E -MAIL

Eventuali comunicazioni a FormaRe.te

DATI DELL'AZIENDA

Ragione sociale

Email referente

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Indirizzo Azienda

CAP Azienda

Comune Azienda

Provincia azienda

Telefono azienda

Fax azienda

Codice Fiscale / Partita IVA

Settore merceologico di riferimento

Codice ATECO

Codice SDI

PEC

Si dichiara che i dati sopra inseriti corrispondono al vero, ai sensi del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000. In caso di ulteriori controlli siamo disponibili a inviare la documentazione attestante.

Solo per chi è RSPP o ASPP e necessità dei crediti dell'Aggiornamento:
Dichiaro che il partecipante ha i requisiti per frequentare il corso di Aggiornamento per RSPP-ASPP. In caso di controllo, siamo disponibili a mandare la documentazione attestante.
SINO

Per presa visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali ex artt. 13-14 Reg.to UE 2016/679